stampa MODULO DI RICHIESTA AFFILIAZIONE AD AUTISMO ITALIA Onlus

Il sottoscritto (nome e cognome...................................................................................................................

via...................................................................................................................................... n°........................

CAP........................Città......................................................................................................Prov.................

Telefono............................................................................................ Fax.....................................................

Email.............................................................................................................................................................

Codice fiscale...............................................................................................................................................)

in rappresentanza della seguente organizzazione Onlus o di volontariato:

Ragione sociale .............................................................................................................................................

via...................................................................................................................................... n°........................

CAP........................Città......................................................................................................Prov.................

Telefono............................................................................................ Fax.....................................................

Email.............................................................................................................................................................

Sito internet..................................................................................................................................................

Codice fiscale...............................................................................................................................................)

ne chiede l'affiliazione alla associazione AUTISMO ITALIA Onlus, della quale ha preso visione dello Statuto, e dichiara di condividere integralmente obiettivi e finalità,che risultano coerenti con quelli della organizzazione rappresentata.

A tal fine, allega alla presente richiesta:
- copia dello statuto sociale integrale;
- copia della registrazione, o iscrizione, ai registri regionali o nazionali del volontariato oppure delle ONLUS;
- piano di attività o di azione della organizzazione.

Trattamento dati personali e sensibili
Nella politica generale di tutela dei diritti delle persone con autismo e delle loro famiglie, Autismo Italia pone particolare attenzione nei confronti della tua privacy. Come anche previsto dall'ex art. 13 D.Lgs 196/2003, Autismo Italia informa riguardo quanto prevede tale decreto (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) per il trattamento dei dati personali e sensibili, secondo principi di correttezza, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti.
A tale fine, informa che:

  1. I dati forniti verranno trattati per le finalità stabilite dallo Statuto sociale, di cui il/la sottoscritto/a aver preso visione, e disponibile anche vedi nella pagina Statuto del sito www.autismoitalia.org;
  2. Il trattamento sarà effettuato sia in formato cartaceo che tramite l’ausilio di elaboratori elettronici, protetti da accessi non autorizzati interni ed esterni
  3. Il conferimento dei dati è obbligatorio al fine di proseguire il rapporto con la Associazione, in caso il consenso venga negato, tutti i dati forniti verranno cancellati.
  4. i dati necessari per la spedizione del bollettino periodico "InformAutismo" edito da Autismo Italia onlus, saranno comunicati alla tipografia Arti Grafiche Stefano Pinelli, via Farneti n° 8 - Milano che gestirà la stampa e l’ invio del giornale, così come previsto dallo statuto dell’Associazione;
  5. Il titolare del trattamento è l’associazione Autismo Italia onlus, nella persona del presidente pro tempore.
  6. Il responsabile del trattamento è il segretario pro tempore.
  7. riguardo i diritti in materia di privacy, il/la sottoscritto/a ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo/la riguardano personalmente e riguardo l'associazione, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; hai diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. Il/la sottoscritto/a ha il diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi abbia interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. Il/la sottoscritto/a ha inoltre il diritto di opporti, in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo/la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.

Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati personali e sensibili, dopo aver preso visione dell’informativa sulle modalità, i fini e le comunicazioni dei propri dati personali e sensibili, il/la sottoscritto/a presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali e sensibili necessari al perseguimento dei fini statutari indicati nella suddetta informativa ed in particolare per le finalità indicate nello Statuto sociale:
Si, dà il consenso        Nega il consenso (in tal caso non si potra' effettuare l'iscrizione)

inoltre, il/la sottoscritto/a dà il proprio consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità e ai soggetti indicati nella suddetta informativa ed in particolare l'invio alla tipografia indicata al fine di ricevere il periodico InformAutismo, e dichiara esplicitamente di avere l'autorizzazione al trattamento e alla diffusione dei dati da parte dei propri iscritti i cui nominativi saranno comunicati a Autismo Italia onlus per le spedizioni citate.
Si, dà il consenso         Nega il consenso (in tal caso non si potra' ricevere la rivista)

 

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      Firma  e timbro .....................................................................................................................................

da inviare per posta a:
Autismo Italia onlus
segreteria operativa via San Domenico Savio, 5
70029 Santeramo in Colle (Ba)

oppure via fax al numero:
02 700 537 540


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